Humeurs et troubles associés

Le spectre bipolaire

La bipolarité fait constamment l’objet d’une méconnaissance et d’une stigmatisation assez forte dans la société. Elle est régulièrement confondue avec la schizophrénie ou le Trouble Dissociatif de l’Identité, voire décrite comme un « dédoublement de la personnalité ». Le terme bipolaire est aussi utilisé à toutes les sauces pour désigner quelqu’un qui changerait d’avis comme de chemise ou encore colérique ou agressif. C’est un terme qui sert alors à attaquer la personne au lieu de parler de façon adéquate de ce que c’est vraiment et sans stigmatisation. Et ne parlons même pas de l’extrême stigmatisation des personnes bipolaires dans les films où elles sont représentées comme des serials killer et autres criminels. On peut aussi noter l’utilisation courante du terme « maniaque », qui fait référence en réalité à une phase bipolaire comme on le verra dans l’article, mais qui est ici brandit de façon moqueuse ou désinvolte pour parler de quelqu’un qui aimerait beaucoup faire le ménage – et on a alors aussi un effet de confusion avec les Troubles Obsessionnels Compulsifs lié à l’hygiène et aux germes. Bref pour le grand public, la bipolarité c’est un peu tout et n’importe quoi.

Le but de cet article est donc de donner des informations éducatives sur ce qu’est réellement la bipolarité en allant un petit peu dans les détails. Une sorte de synthèse. Elle s’adresse bien sûr aux non-concerné-e-s pour mieux comprendre mais aussi aux concerné-e-s car on verra que la bipolarité prend énormément de temps à être diagnostiquée correctement. Bien sûr, il sera impossible de tout dire ici tant le sujet est vaste !

Je vais commencer par la compréhension la plus basique et complexifier au fur et à mesure (les sources seront en fin d’article).

Définition basique de la bipolarité

Alors, grossièrement, la bipolarité peut être définie comme un trouble de l’humeur où alternent des phases d’humeurs très basses (dépression) et des phases d’humeurs très hautes (manie ou hypomanie).D’où l’ancien nom : psychose maniaco-dépressive (terme à éviter aujourd’hui).

On oppose à la bipolarité le terme de « dépression unipolaire » qui présente uniquement des phases dépressives sans phases (hypo)maniaques (bref une dépression quoi).  

Bien sûr, entre deux phases, la personne bipolaire peut avoir une période d’humeurs dites « normales » (ni dépressives, ni (hypo)maniaques).

Il ne s’agit donc pas d’un « dédoublement de la personnalité » puisqu’on parle d’humeurs et pas de personnalité.

Il ne s’agit pas non plus de schizophrénie, qui n’est pas classée dans les troubles de l’humeur et qui est caractérisée par trois symptômes principaux (qui ne sont pas tous nécessairement présent chez une même personne) :

· Des pensées délirantes

· Des hallucinations (auditives, visuelles, …)

· Une désorganisation de la pensée et du discours.

(Voir les critères diagnostic plus en détail : http://www.psychomedia.qc.ca/dsm-5/2015-10-23/schizophrenie-criteres-diagnostiques )

Et il s’agit encore moins de Trouble Dissociatif de l’Identité – TDI – (anciennement connu comme trouble de la personnalité multiple) qui est caractérisé par la présence de plusieurs états alternatifs de la conscience, dits alters. Le TDI est classé dans les troubles de la dissociation. Je vous laisse aller lire un article plus détaillé sur cette catégorie.

Les différentes humeurs

Les symptômes possibles d’une dépression majeure sont : se sentir vide, triste, perte d’intérêt ou de plaisir, fatigue intense, perturbation du sommeil, changements de poids, agitation ou ralentissement psychomoteur, difficultés à se concentrer, pensées de mort, envies suicidaires…

Les symptômes possibles d’une (hypo)manie sont : une très haute estime de soi, des idées grandioses, un besoin réduit de sommeil, l’envie de beaucoup parler, des pensées rapides, qui « courent », agitation, distractibilité, augmentation significative d’une activité orientée vers un but (être à fond sur quelque chose), engagement dans des activités à risque (trop d’achats, trop d’alcool, rapports sexuels à risque…)

Ce qui distingue la manie de l’hypomanie est la sévérité : l’hypomanie est considérée comme moins intense.

La manie est définie comme durant au moins une semaine et comme induisant une perturbation significative de la vie au niveau social et/ou professionnel. Elle peut également se présenter avec des symptômes psychotiques (hallucinations, délires…) chez certaines personnes.

NB : Notez que ces symptômes psychotiques sont également présents dans les critères diagnostics de la schizophrénie, mais c’est l’ensemble des traits qui forment un tableau diagnostic complet et va donc distinguer la schizophrénie de la bipolarité.

L’hypomanie, elle, est définie comme durant au moins 4 jours, donc moins longue. La différence avec une humeur non-hypomaniaque est marquée mais les perturbations de la vie sont moins sévères, il y a moins de conduites dangereuses, moins de prise de risques. Il n’y a pas non plus de symptômes psychotiques.

Il est également nécessaire de préciser que dans le DSM-IV (le manuel où l’on retrouve la classification de tous les troubles et neuroatypies), on avait également la notion d’état mixte, où des symptômes de phases dépressives et (hypo)maniaques coexistaient simultanément. L’état mixte n’existe plus dans le DSM-V et a été remplacé par un modificateur de « caractéristiques mixtes » qui peut être appliqué à l’(hypo)manie ou à la dépression, ce qui est parfois débattu car rend difficile à identifier les états mixtes. Les états mixtes peuvent aussi être difficile à distinguer des cycles ultrarapides.

Les types de bipolarité

La différence entre la manie et l’hypomanie permet de délimiter deux grands types de troubles bipolaires dans le DSM-V.

La bipolarité de type I est diagnostiquée sur la présence d’au moins un épisode maniaque (il n’est pas nécessaire d’identifier un épisode dépressif pour donner ce diagnostic).

La bipolarité de type II est diagnostiquée sur la présence d’au moins un épisode hypomaniaque et au moins un épisode dépressif et l’absence d’épisode maniaque (sinon ça serait classé bipolaire I).

La bipolarité I et II réunies formeraient 1 à 2% de la population générale (Gay, 2008).

Il existe également la cyclothymie, plus rarement appelée bipolarité de type III (1% de la population (Gay, 2008)). Les critères des phases ne correspondent pas tout à fait à l’hypomanie ou à la dépression majeure décrites dans la bipolarité I et II mais persistent pendant au moins deux ans, pendant au moins la moitié du temps sans interruption de plus de deux mois. On atteint pas la sévérité ni la durée des phases de bipolarité I et II. Néanmoins, cela provoque une souffrance significative et/ou une altération du fonctionnement de la personne.

Et bien sûr, comme aucune catégorisation n’est parfaite, cela nous laisse avec les autres troubles bipolaires (spécifiés ou non spécifiés). Ce diagnostic sera posé quand les traits ne correspondent ni à la bipolarité I ou II, ni à la cyclothymie.

Evidemment, je résume, je synthétise l’essentiel, je n’écris pas ici de quoi poser un diagnostic ! Si vous voulez lire vraiment tous les détails des diagnostics, c’est par là :

http://www.psychomedia.qc.ca/dsm-5/2015-12-13/criteres-diagnostiques-trouble-bipolaire

http://www.psychomedia.qc.ca/dsm-5/2016-02-13/criteres-diagnostiques-trouble-cyclothymique

Les alternances entre les différents types d’humeurs vont dépendre de la personne en terme d’ordre, de rapidité et de prédictibilité du cycle (parfois totalement imprédictible). Il y a une grande variabilité individuelle (Gay, 2008).

Les débats sur la catégorisation des types de bipolarité

La classification des troubles bipolaires ne coule pas de source. Elle a évolué avec le temps et fait encore l’objet de débats scientifiques. Certain-e-s auteur-e-s ont par exemple proposé par le passé des classifications en 6 ou 8 catégories (Gay, 2008).

En 1994, la bipolarité de type II a été reconnue comme trouble séparé de la bipolarité de type I et l’hypomanie a été définie. Ceci a permis de mieux diagnostiquer certain-e-s patient-e-s qui ne présentaient pas les caractéristiques de la bipolarité de type I.

Aujourd’hui, il y a toutefois un débat sur l’utilité d’une telle classification et on se demande s’il ne serait pas plus adéquat de parler de spectre bipolaire en supprimant la dichotomie bipolaire I/II. Pourquoi ? Car la limite entre bipolaire I et II n’est pas claire, ce qui distingue et définit l’hypomanie et donc la bipolarité de type II reste vague. De plus, il est considéré que la cyclothymie peut évoluer en bipolarité II (un tiers des cas), et que la bipolarité II peut évoluer en bipolarité I.

L’existence d’un spectre plutôt que d’une claire dichotomie semble mieux correspondre à la réalité. La question actuelle est donc de savoir s’il faudrait retirer les catégories et donner un diagnostic unifié de trouble bipolaire, qui serait ensuite caractérisé par une approche plus dimensionnelle et des caractéristiques cliniques individuelles.

L’approche dimensionnelle constituerait un changement de paradigme : plutôt que de voir une dichotomie entre manie et hypomanie et donc entre bipolaire I et bipolaire II, l’approche dimensionnelle évaluerait les phases selon trois critères qui peuvent varier chacun en intensité/sévérité : l’activité, la cognition et l’émotion. Cela permettrait en plus de prendre mieux en compte les états mixtes, entre autres, qui sont mal expliqués par une approche catégorisant simplement dépression vs manie et qui ont un statut équivoque dans le DSM-V.

Une autre approche serait celle de la polarité prédominante. Cet autre critère possible permettrait de mieux classer la bipolarité en trois catégories. On aurait donc : manie prédominante, dépression prédominante, ni l’un ni l’autre. Les personnes avec une dépression prédominante sont plus nombreuses (Malhi et. al, 2019, Gitlin et. al 2020).

Le développement et les causes de la bipolarité

Il y a des causes génétiques et la bipolarité est en partie héritable : le risque d’être bipolaire lorsqu’on a un parent bipolaire est de 10% (contrairement à 1 à 2% dans la population générale). On va donc retrouver chez les patient-e-s bipolaires des antécédents familiaux le plus souvent.

Il y a également des facteurs de déclenchement environnementaux et psychologiques (comme par exemple des événements difficiles de la vie). (Gay, 2008 ; Gordovez et. al, 2020).

Les difficultés de diagnostics

La bipolarité prend en moyenne 9 ans à être correctement diagnostiquée et donc prise en charge. C’est très long, l’errance médicale est courante (4 à 5 médecins sont souvent nécessaires avant que le diagnostic ne soit posé !) (Gay, 2008). Parce que contrairement à l’idée cliché que s’en fait le grand public, la bipolarité n’est pas si facilement identifiable que ça, en particulier si on parle de la bipolarité de type II, de la cyclothymie ou les autres trouble bipolaires.

Les cooccurrences (ou comorbidités) sont fréquentes : la bipolarité est à 20% associée à des troubles anxieux, à 60% pour les addictions et troubles du comportement alimentaire, et le trouble de la personnalité limite (borderline) y est aussi fréquemment associé (la personnalité borderline repose sur « des émotions intenses, des comportements impulsifs et une instabilité de l’identité et des relations ». Voir : http://www.psychomedia.qc.ca/personnalite/qu-est-ce-que-le-trouble-de-la-personnalite-limite-borderline ).

Cela ajoute à la variabilité individuelle et donc les difficultés de diagnostic et de traitement (Gay, 2008).

Il y a aussi évidemment un fort risque de confusion avec la dépression unipolaire puisqu’un-e patient-e peut se présenter avec une phase dépressive sans avoir encore eu de phase (hypo)maniaque ou bien a eu déjà une ou des phases hypomaniaques qui ne sont pas identifiées par le-a psy. Il faut faire attention à ce cas car les anti-dépresseurs chez une personne bipolaire aggravent les phases (hypo)maniaques, et le traitement médicamenteux de la bipolarité repose plutôt sur des stabilisateurs d’humeurs.

Il y a des confusions courantes entre le trouble de la personnalité limite (bordeline) et la bipolarité. Les critères qui permettent de mieux distinguer la personnalité borderline et la bipolarité sont la présence de la peur de l’abandon et de perturbations de l’identité dans la personnalité borderline plutôt que la focalisation sur l’instabilité des humeurs (Bayes et. al, 2020). (A noter que la cooccurrence entre ces deux neuroatypies existe et est même fréquente comme on l’a dit précédemment).

A l’inverse, il est courant de diagnostiquer par erreur une bipolarité chez une personne autiste, surtout chez les femmes autistes (on peut bien sûr être autiste et bipolaire aussi !)

Conclusion

La bipolarité est souvent difficile à identifier et le retard de diagnostic est fréquent. Cela est dû au fait qu’on (re)connaît encore mal les différentes humeurs et leurs caractéristiques (hypomanie, états mixtes). C’est est aussi dû à la grande variabilité individuelle et l’hétérogénéité des personnes concernées, notamment en présence de cooccurrences d’autres troubles ou neuroatypies.

Le passage d’une classification en catégories distinctes à un diagnostic unifié et à l’idée de spectre bipolaire permettrait de mieux identifier la bipolarité et prendre en charge les personnes car cela correspondrait plus à la réalité.

Littérature ayant servi à l’élaboration de cet article :

 Les troubles bipolaires et autres troubles de l’humeur, C. Gay, 2008

Counting the days from bipolar II to bipolar true!, G.S. Malhi et. al, 2019

Mixed States: Modelling and Management, G.S. Malhi et. al, 2019

The existential crisis of bipolar II disorder, M. Gitlin et. al, 2020

The genetics of bipolar disorder, F. Gordovez et. al, 2020

Differentiating borderline personality disorder (BPD) from bipolar disorder: diagnostic efficiency of DSM BPD criteria, A.J. Bayes et. al, 2020

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